为贯彻落实《国家医疗质量安全改进目标》《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》文件精神，进一步强化医务人员安全意识及风险防范能力，提高医疗安全（不良）事件报告率，构建良好的质量安全环境，近日我院举行了医疗质量安全（不良）事件案例交流活动。医务部质控科刘建芳主管担任主持人，李炳钻副院长、医政科张永清主管、护理部林玉燕执事、门诊部连志猛主管担任评委，全体医疗学科带头人、科室质控员及科室代表等参加了本次活动。

质控科刘建芳主管担任主持人

李炳钻副院长致辞

“1999年美国医学研究所《孰能无错——创建更加安全的医疗保健系统》报告中所指出的，人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。”在开幕致辞中，李炳钻副院长提到医疗机构作为一个整体，在致力于发展完善无伤害医疗质量管理体系的道路上，必须持续探索和改进。通过活动，他希望可以达到“以案为鉴，警钟共鸣”的效果，同时也希望大家将不容忍故意犯错但包容差错的“公正文化”、主动报告失误与近似错误的“报告文化”、从失误中学习改进并乐于实施改革的“学习文化”等不良事件管理文化深植于每位医务人员心中。

本次活动聚焦医疗质量安全管理的重要环节，15支队伍通过深入浅出的讲解、生动的表演、图文声并茂还原事件经过，在案例相关领域对比国内外专业领域发展情况，采用RCA（根本原因分析）、鱼骨图、PDCA循环等管理工具对事件原因进行分析，再对整改措施落实情况进行检验，持续改进各关键环节。

选手风采

经过最终角逐，三病区（小儿骨科、儿童康复科）摘得桂冠；药学部、上肢科荣获二等奖；麻醉科、医学影像科荣获三等奖。

李炳钻副院长为一等奖获奖团队代表颁奖

医政科张永清主管为二等奖获奖团队药学部和上肢科颁奖 

护理部林玉燕执事、门诊部连志猛主管为三等奖获奖团队麻醉科、医学影像科颁奖

“路漫漫其修远兮！”患者安全及不良事件管理，是医疗机构医疗质量安全持续改进的永恒命题。不良事件的根因分析是医疗风险防范的基石，精准有效的整改措施及建立完善的监督机制是规避类似事件再发生的有力保障。本次交流活动旨在警钟共鸣，意在营造人人参与不良事件管理的安全文化氛围，让每一个医务者都能将“公正文化、报告文化、学习文化”根植心中，以一人或一时之事来换取系统改进完善。今后，全院医护人员将共同为进一步保障患者安全、努力建设“更安全、更有质量”的医院而努力。 

供稿/质控科 林秋兰

编辑/综合管理部 吴佳弘